Транспортная иммобилизация при переломах костей конечностей и позвоночника.
Основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей и покоя поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Она способствует значительному уменьшению болей, без нее практически невозможно предупредить развитие или углубление травматического шока при тяжелых переломах костей конечностей, таза и позвоночника.
Транспортная иммобилизация при тяжелых травмах является важнейшим мероприятием первой помощи, обеспечивая во многих случаях спасение жизни пострадавшего.
Основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей и покоя поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Она способствует значительному уменьшению болей, без нее практически невозможно предупредить развитие или углубление травматического шока при тяжелых переломах костей конечностей, таза и позвоночника.
Обеспечение неподвижности костных отломков и мышц в значительной мере предупреждает дополнительную травматизацию тканей. При отсутствии или недостаточной иммобилизации во время транспортировки пострадавшего наблюдается дополнительное повреждение мышц концами костных отломков. Возможны также ранение сосудов и нервных стволов, перфорация кожи при закрытых переломах. Правильная иммобилизация способствует снятию спазма кровеносных сосудов, устраняет их сдавление, улучшая тем самым кровоснабжение зоны повреждения и повышая сопротивление травмированных тканей к развитию в месте повреждения раневой инфекции, особенно при огнестрельных ранениях.
Это связано с тем, что неподвижность мышечных пластов, костных отломков и других тканей предупреждает механическое распространение микробного загрязнения по межтканевым щелям. Иммобилизация обеспечивает неподвижность тромбов в поврежденных сосудах, а значит, и предупреждение вторичных кровотечений и эмболии.
Транспортная иммобилизация показана при переломах и ранениях костей и органов таза, позвоночника, повреждениях магистральных сосудов и нервных стволов, обширных ранениях мягких тканей, распространенных глубоких ожогах, синдроме длительного сдавления.
Основными способами иммобилизации конечностей в порядке оказания первой помощи будут связывание поврежденной ноги со здоровой, прибинтовывание поврежденной верхней конечности к туловищу, а также использование подручных средств. В распоряжении бригад скорой помощи имеются стандартные средства транспортной иммобилизации.
Проведению транспортной иммобилизации обязательно должно предшествовать обезболивание (инъекция наркотиков, а в условиях лечебного учреждения — новокаиновая блокада). Только отсутствие необходимых средств на месте происшествия при оказании само- и взаимопомощи оправдывает отказ от обезболивания.
Одна из наиболее частых ошибок при транспортной иммобилизации подручными средствами — применение коротких шин, не обеспечивающих фиксацию двух смежных суставов, из-за чего не достигается иммобилизация поврежденного сегмента конечности. К этому же приводит недостаточная фиксация шины бинтом. Ошибкой следует считать наложение стандартных шин без ватно-марлевых прокладок.
Такая ошибка ведет к локальному сдавлению конечности, болям, возникновению пролежней. Поэтому все стандартные шины, находящиеся в пользовании бригад скорой помощи, покрыты ватно-марлевыми прокладками.
Неправильное моделирование лестничных шин также приводит к недостаточной фиксации места перелома. Транспортировка пострадавших в зимнее время требует утепления конечности с наложенной шиной.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ
Существует несколько общих принципов транспортной иммобилизации, нарушение которых может привести к существенному снижению эффективности иммобилизации.
Применение транспортной иммобилизации должно быть возможно более ранним, т. е. уже при оказании первой помощи на месте происшествия с использованием подручных средств.
Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Снимать одежду надо начинать с поврежденной конечности. Накладывать повязку на рану можно через отверстие, вырезанное в одежде. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание: введение раствора промедола или пантопона внутримышечно или подкожно, а в условиях врачебного медпункта — соответствующая новокаиновая блокада. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.
Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами. Совершенно необходимо дополнительно обозначить в отдельной записке время наложения жгута (дату, часы и минуты).
При открытых огнестрельных переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под размер и форму поврежденной конечности. Шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области выступов во избежание образования пролежней, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Шину надо покрыть ватно-марлевыми прокладками, а если их нет, то ватой. При переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть зафиксированы минимум два сустава, смежных с поврежденным сегментом конечности. Нередко необходимо фиксировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности. Так, при переломе плечевой кости иммобилизируются плечевой, локтевой и лучезапястный суставы; при переломах костей голени вследствие наличия многосуставных мышц (длинные сгибатели и разгибатели пальцев) необходимо фиксировать коленный, голеностопный и все суставы стопы и пальцев.
Конечность следует шины транспортные иммобилизационные в среднем физиологическом положении, при котором мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) в одинаковой степени расслаблены. Средним физиологическим положением является отведение плеча на 60 °, бедра — на 10 °; предплечья — в положение, среднее между пронацией и супинацией, кисти и стопы — в положение ладонного и подошвенного сгибания на 10 °. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, не производят столь значительного отведения плеча и сгибания бедра в тазобедренном суставе, а сгибание в коленном суставе ограничивают до 170 °.
Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и эластичного сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Надежность иммобилизации достигается прочной фиксацией шины (ремнями, косынками, лямками) на всем протяжении. Во время наложения шин необходимо бережное обращение с поврежденной конечностью во избежание нанесения дополнительной травмы.
В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отморожению, чем здоровая, особенно при сочетании с повреждением сосудов. При транспортировке конечность с наложенной шиной необходимо утеплять.
Для иммобилизации поврежденной конечности можно использовать различные подручные средства — доски, палки, прутья и др. При их отсутствии поврежденную верхнюю конечность можно прибинтовать к туловищу, а сломанную ногу — к здоровой ноге. Наилучшая иммобилизация может быть осуществлена с помощью табельных средств: проволочных лестничных шин, шин Дитерихса, фанерных и др.
Мягкотканные повязки, могут быть использованы как самостоятельный способ фиксации или как дополнение другого. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца).
Если нет других средств для фиксации, то указанные повязки, а также косынки можно использовать для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности — прибинтовыванием травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканные повязки всегда дополняют все другие способы транспортной иммобилизации.
Иммобилизация ватно-марлевым воротником (рис. 13-1). На шею пострадавшего в положении лежа накладывается циркулярно заранее приготовленная высокая ватно-марлевая повязка со слоем ваты толщиною около 4-5 см. Повязку фиксируют марлевыми бинтами. Такой воротник, упираясь сверху в затылочный бугор и в подбородочную область, а снизу — в область надплечий и грудную клетку, создает покой голове и шее во время транспортировки.